明年起承德市将实施职工医保门诊共济制度

明年起承德市将实施职工医保门诊共济制度

职工医保个人账户可用于家庭成员医疗费用支付

12月27日，记者从市医保局获悉，日前，承德市印发了《承德市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则》（以下简称《实施细则》），建立职工医保门诊共济保障机制，主要是将门诊医疗费用纳入职工医保统筹基金支付范围，改革职工医保个人账户，提高医保基金使用效率，切实减轻参保人员医疗费用负担。

据了解，承德市职工医保从2000年制度建立起，就实行统筹基金和个人账户相结合的模式。但随着社会经济的发展，对于参保人门诊保障不充分、共济保障功能不彰显的弊端逐渐显现。

日前，承德市出台了《实施细则》，职工医保将实施门诊共济制度。首先明确了普通门诊统筹政策。对于统筹基金政策范围内的门诊医疗费用，普通门诊统筹起付标准为100元，统筹基金对在职和退休人员的支付比例分别为50％和60％，年度最高支付限额为1000元。按照5％缴费比例缴费（不建立个人账户）的灵活就业人员，年度最高支付限额为400元；对于门诊慢性疾病患者发生的统筹基金政策范围内的门诊医疗费用，在执行普通门诊统筹政策的基础上，年度最高支付限额增加2000元；参保人员应在定点医药机构持医保电子凭证或社会保障卡直接结算医疗费用。尚不能在居住地实现门诊医疗费用直接结算的异地长期居住人员，可向参保地职工医保经办机构申请手工结算，对于未及时在当年度申请手工结算的，最迟应在次年1月底前申请手工结算。

在个人账户方面，在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准为本人参保缴费基数的2％，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金；退休人员个人账户由统筹基金按定额划入，划入额度为我市2021年基本养老金平均水平的2％。同时还明确了个人账户资金的使用范围和管理办法，除个人账户主要用于本人在政策范围内的自付费用外，还可以用于支付本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用，同时个人账户资金可以结转使用和继承。

市医保局相关工作人员表示，此次改革，增强了职工基本医保互助共济保障功能，将置换出来的资金全部纳入统筹基金管理，保障门诊统筹制度的运行。《承德市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则》将于2022年1月1日起执行，适用于承德市全体职工医保参保人员。（记者王鑫 通讯员杜红波）